Спастичний синдром: причини, допомога, профілактика
Центральними парезами і паралічами кінцівок називають рухові розлади, викликані різними ураженнями головного або спинного мозку, це одна з найчастіших причин інвалідності серед неврологічних хворих. Головне значення при реабілітації хворого з руховими порушеннями має фізіотерапія, спрямована на запобігання контрактурам у кінцівках і тренування рухів у них. Ефективної терапії центрального паралічу не існує, за винятком лікування спастичності — підвищеного м’язового тонусу в паретичних кінцівках.
Остання відзначається більш ніж у 12 мільйонів осіб у всьому світі. Найчастіше до спастичного парезу призводять інсульт, черепно-мозкова і спінальна травми, дитячий церебральний параліч і розсіяний склероз. Спастичність виявляють при дослідженні пасивних рухів у кінцівці як підвищений опір (скорочення) м’яза при його швидкому розтягу. Як звичайно, вона поєднується з підвищенням сухожилкових рефлексів, клонусами і патологічними рефлексами (Бабінського, Штрюмпеля та ін.) у залучених частинах тіла.
Лікування: головні принципи
Перед початком терапії необхідно визначити її можливості в конкретному випадку (поліпшення рухових функцій, зменшення болючих спазмів, полегшення догляду і т. ін.) та обговорити їх із хворим і його родичами. Можливості лікування багато в чому визначаються часовими термінами з моменту початку захворювання, ступенем парезу, наявністю супутніх когнітивних розладів. Якщо хворий недавно переніс неврологічне захворювання, що викликало спастичний парез (гостра чи підгостра спастичність), то терапія може привести до істотного поліпшення рухових функцій, оскільки зниження спастичності здатне затримати формування контрактур і підвищити ефективність реабілітації в період максимальної пластичності центральної нервової системи. При тривалому терміні захворювання (хронічна спастичність) істотне поліпшення рухових функцій менш імовірне, однак у цьому разі можна значно полегшити догляд за хворим і зняти дискомфорт, викликаний власне спастичністю. Коли в паретичній кінцівці збережені достатні обсяг і сила рухів, то зниження спастичності може привести до значного поліпшення рухових функцій. У випадках когнітивних порушень, коли реабілітація хворого дуже ускладнена, зниження спастичності лише полегшує догляд.
Основні цілі терапії спастичності:
- поліпшення функціональних можливостей паретичних кінцівок
- полегшення фізіотерапевтичних втручань
- лікування болю
- полегшення догляду за хворим
- усунення косметичного дефекту.
Можна виділити такі головні напрямки в лікуванні спастичності:
- фізіотерапія — пасивні й активні рухи в паретичних кінцівках, тренування ходьби й інших рухових актів
- фармакотерапія
- хірургічне лікування
- локальні ін’єкції фенолу або алкоголю
- локальні ін’єкції ботулотоксину.
Використання різних методів лікування спастичності (антиспастики, місцеве введення ботулотоксину) у всіх випадках слід комбінувати з фізіотерапією і лікувальною гімнастикою. Ці методи не заміняють останню, яка є основою реабілітації хворого з руховими порушеннями, вони інтегральна частина комплексної терапії для багатьох хворих із центральним спастичним парезом чи паралічем кінцівок.
Дуже важливим є трактування лікування спастичності щодо ступеня її важкості, при цьому слід охоплювати ті аспекти, коли конкретне втручання є визначальним для профілактики вторинних ускладнень. Крім того залишається принциповим аналіз тригерних і ускладнюючих факторів на кожній стадії патологічного процесу та регулярне визначення ступеня поширеності спастичності (локальна, генералізована).
Фармакотерапія
Для лікування спастичності можна використовувати пероральні чи парентеральні лікарські засоби. Антиспастичні засоби, зменшуючи м’язовий тонус, можуть поліпшити рухові функції, полегшити догляд за знерухомленим хворим, зняти болючі м’язові спазми, посилити дію лікувальної фізкультури і завдяки цьому запобігти розвитку контрактур. Однак у хворих, що зберегли здатність самостійно пересуватися, антиспастичні середники іноді погіршують стояння і ходьбу, оскільки спазмовані м’язи кінцівок можуть виконувати важливу опорну функцію, тому потрібен індивідуальний підхід до їх призначення. Лікування антиспастиками починають з мінімальної дози, потім її повільно підвищують до досягнення ефекту. Зазвичай їх не комбінують. Серед препаратів для лікування спастичності в Україні найчастіше застосовують мідокалм, баклофен і тизанідин. Для зняття болючих м’язових спазмів можна також призначати діазепам в індивідуально підібраній дозі.
Хірургічне лікування
Хірургічні операції для зменшення спастичності можливі на чотирьох рівнях — головного мозку, спинного мозку, периферичних нервів і м’язів.
Хірургічні операції на головному мозку включають електрокоагуляцію блідої кулі, вентролатерального ядра таламуса чи мозочка й імплантацію стимулятора на поверхню останнього. Ці втручання використовуються рідко, вони не завжди приводять до зниження спастичності і супроводжуються ризиком певних ускладнень.
На спинному мозку може бути проведене поздовжнє розсічення конуса (мієлотомія) для переривання рефлекторної дуги між передніми і задніми рогами сірої речовини. Операція застосовується при спастичності нижніх кінцівок, вона технічно складна, пов’язана з високим ризиком ускладнень, тому використовується рідко.
Шийна задня ризотомія може привести до зниження спастичності не тільки у верхніх, й у нижніх кінцівках, однак тепер виконується нечасто. Селективна задня ризотомія — це найчастіше втручання серед операцій на спинному мозку і його корінцях, вона звичайно використовується при спастичності в нижніх кінцівках на рівні від другого поперекового до другого крижового корінця.
Розсічення периферичних нервів може усунути спастичність, однак ця операція часто ускладнюється розвитком болів, дизестезій і вимагає додаткової ортопедичної корекції, тому також використовується рідко.
Більшість хірургічних операцій у хворих зі спастичністю проводиться на м’язах чи їхніх сухожиллях. Подовження сухожилля чи м’яза або переміщення м’яза зменшує активність інтрафузальних м’язових волокон, знижуючи тим самим спастичність. Ефект від операції складно прогнозувати, іноді потрібно проводити цілу їх серію. При розвитку контрактури хірургічне втручання на м’язах або їхніх сухожиллях нерідко є єдиним методом лікування спастичності
Висновки
Спастичність залишається одним із найключовіших елементів синдрому центрального паралічу, у загальнотерапевтичному комплексі її не слід трактувати ізольовано. Важливо пам’ятати, що її лікування націлене більше на збереження функції, а не на зменшення власне спастичності. У цьому сенсі необхідна розробка чітких стратегій, наприклад, запропонованих Міжнародною радою з розсіяного склерозу, у яких названий стан розглядається в контексті уражень верхнього мотонейрона разом із асоційованими симптомами, ускладнюючими та провокуючими чинниками. Саме такий підхід є першорядним для пацієнта, його родини, доглядаючих осіб та залучених лікарів. Кажучи загалом, нині є достатньо фізіотерапевтичних та фармакологічних шляхів, які при вчасному й адекватному застосуванні корисні для зняття тих елементів дискомфорту на фоні спастичності, котрі перешкоджають повноцінному життю і функціонуванню хворого.
